Рекордни дела срещу здравни планове – 30.08.2022 г. – Ежедневие

Съдебните решения относно здравните планове достигнаха рекорд в Сао Пауло миналата година. Ако през 2011 г. TJ-SP (държавният съд на Сао Пауло) е отсъдил 4793 съдебни дела, през 2021 г. този общ брой е достигнал 16 286, според проучване, проведено в USP School of Medicine (Университет на Сао Пауло). Само от януари до април тази година случаите са 4550, като половината от тях са в столицата.

„Щатът Сао Пауло е добър термометър, защото 40% от хората са здравноосигурени и този брой нараства до 50% в столицата, така че действията тук в крайна сметка служат като страж. Те са върхът на айсберга, но те ни позволяват да разберем проблемите, пред които са изправени потребителите, пропуските в регулацията“, казва проф. Марио Шефер, координатор на изследването.

Анализирани са само дела с решение на втора инстанция. „Това е по-категорично решение, така че можем да променим малко поведението на съдебната система“, казва Схефер.

В проучването, в допълнение към наблюдението на потока през последните години, изследователите очертават причините, резултатите и основните аргументи, използвани от операторите на здравни планове в действията, подадени в окръг Сао Пауло през 2018 г. и 2019 г.

Сред основните причини за съдебните дела са покриването на лечения и процедури и корекциите на месечните такси. Сред отхвърлените искания е АБА терапия (приложен поведенчески анализ) за деца с аутизъм (187 действия).

„На ABA винаги е отричано, че не е в списъка на ANS [Agência Nacional de Saúde]. След това се обърнахме към съда, защото разбирането на съдебната власт беше, че ролята е примерна. Ако имаше медицински съвет и доказателства за това, тогава планът трябваше да го покрие“, казва адвокат Ванеса Зиоти, правен директор на Instituto Lagarta Vira Pupa и майка на тризнаци с ASD (разстройство от аутистичния спектър).

Зиоти казва, че след началото на обработката на законопроекта, одобрен миналия понеделник (29) в Сената и дори с публикуването на резолюция на ANS, която предвижда лечение с ABA, плановете продължават да отричат ​​тази опция. Липсва й надзор.

„Не получихме никакви нови права с PL 2033/22. Не се казва, че утре ще потърсите оператора и ще получите лечение, което никога не е опитвано. [Superior Tribunal de Justiça]”.

Адвокатът съобщава, че часове след решението децата, които се нуждаят от лечение като интензивна физиотерапия и домашни грижи за намаляване на времето, прекарано в болница, са загубили това покритие. „Също така забелязахме ход от страна на самата съдебна власт да включи решението на STJ в решенията, постановени в разпореждания, като вече изисква поредица от кумулативни изисквания за предоставяне на покритие.“

Схефер не забеляза това движение по време на дебата за характера на ролята. Според първоначалната оценка на изследователската група случилото се е по-голямо притеснение на съдиите при обосноваване на решенията. „Нямаше време за обръщане на съдебната практика“, оценява професорът, като отбелязва, че присъдите са предимно благоприятни за потребителите (81,2% срещу 18,8% при данни от 2018 и 2019 г.).

Двамата обаче са съгласни, че одобреният законопроект е необходим.

„Одобрението в Сената беше мъдро решение. Текстът казва, че може да се приеме само това, което има доказателства, това, което е препоръчано от комисия или орган за внедряване на технологии, то е добре дефинирано“, твърди професорът.

Законопроектът гласи, че операторът трябва да предлага лечение, при условие че „има доказателство за ефикасност, в светлината на здравните науки, въз основа на научни доказателства и терапевтичен план“ или че „има препоръки от Националната комисия за включване на технологии в Обединената система за здравеопазване (Conitec) или има препоръка от поне един орган за оценка на здравни технологии, който е международно известен, при условие че те са одобрени и за техните граждани“.

Те също така смятат, че дебатът, повдигнат по списъка с процедури, е положителен и трябва да продължи в публичното изслушване, свикано от министъра на Федералния върховен съд (STF) Луис Роберто Барозу за 26 и 27 септември.

„Един от аргументите, които здравните оператори трябва да обяснят, е твърдението, че без данъчната роля те ще фалират. Не съвсем. Здравните планове продължават да растат, никога не е имало толкова много сливания и придобивания в сектора, приходите се запазват“, коментира Схефер.

Ziotti допълва, заявявайки, че увеличенията в здравните планове – през май ANS разреши годишна корекция от 15,5% за индивидуални и семейни планове – позволяват на операторите да плащат за процедури извън списъка.

„Ще има натиск от страна на операторите президентът да наложи вето. Лобирането и финансирането на изборите винаги имат отношение към решенията, но процесът в Камарата и Сената показа обратната посока. Това беше много бърз процес и победа, която трябва да бъде заслуга за движението на майки и бащи на пациенти“, заключава професорът.

Според оценката на президента на Abramge (Бразилската асоциация на здравните планове), Ренато Фрейре Казароти, предизвиква безпокойство в проекта включването на това „само доказателство за ефективност чрез научни доказателства“, за да покрие това, което се счита за изключение.

„Не сме директно против изключенията, но критериите бяха много отворени.“ По думите му субектът анализира дали ще изнесе дискусията на СТФ. „Ние ще оценим наличните алтернативи, както оценява всеки в демократичната правова държава. Ние не отхвърляме тази възможност.“

Издирван, ANS заяви, че е заел позиция срещу проекта, одобрен от Сената, тъй като според него гаранцията за покритие, която не е предвидена в списъка, не взема предвид критериите, оценени по време на процеса на включване на здравни технологии . Сред тях агенцията цитира безопасност, ефикасност, точност, ефективност, рентабилност и бюджетно въздействие.

.

Add Comment